广州医生首创部分切除子宫治疗胎盘植入
来源：南方都市报 日期:2016-06-27
拯救子宫
广州医生首创部分切除子宫治疗胎盘植入，手术难度相当于进行自体子宫移植
胎儿从母体内娩出后，正常的会进入下一个产程胎盘娩出。但如果胎盘长成一棵大树，树根深深穿透植入到子宫内壁，就形成了产科领域里最危险并发症———胎盘植入。50年前，发生胎盘植入的产妇基本无法治疗，往往死于产后大出血;2年前，这类患者分娩后，会被迅疾切除子宫以保命。近日，广州医科大学第三附属医院产科、广州市重症孕产妇救治中心的专家们，能将患者植入部分的子宫壁完全离断后，再将正常子宫拼接起来。“手术基本就类似于自体的子宫移植，为了减少出血量和对患者身体上的伤害，需要在4 0分钟内快速完成。通过检索，该项手术方式，在全国乃至全球范围内都属首创。”广医三院产科副主任医师余琳表示。
产妇子宫中间段
胎盘植入特别严重
今年3月，一名严重的前置胎盘合并胎盘植入的高危产妇转入广医三院。产妇的情况十分棘手，子宫中间段的胎盘植入特别严重。“如果将子宫比做一座大厦，1楼和3楼完好，但是中间2楼已经损坏，毁掉整座楼房(子宫)太可惜，但是2楼的损害程度却极可能危害楼房安全。”但是，患者对于保留子宫愿望又比较强烈，如此一来，怎么为患者保住子宫，就成了医生们的一大难题。
在3d打印技术出来后，陈敦金团队尝试过利用3d打印结合医学影像，提前设计手术方案，将植入部分子宫切除后，迅疾进行缝合，以保住子宫。2014年以后，该团队采用该类方法进行的子宫手术，成功了数十例。但这个患者子宫被侵袭的面积较大，还发生了膀胱粘连，以往的小修小补的方法显然已经行不太通了。
截断病变的第二层
将第一、三层重新缝起来
经过和病人充分沟通，救治中心的医生们决定，为这位病人量身定做一台手术，设计独特的手术方案。在孩子顺利地顺产娩出，胎盘即将娩出后，快速切除子宫中间段，将子宫体与宫颈进行缝合从而达到修整。这场手术是国内有记录的手术案例中，第一例采取此法进行的子宫环形切除手术。
手术过程中，当医生打开病人腹腔之后发现，产妇的胎盘附着在子宫后壁，完全覆盖住了宫颈内口，跨至子宫前壁，穿透肌层达到膀胱，确实是典型的凶险型胎盘植入。为减少类似手术病患的术中出血，许多国际、国内同行采取的方法是使用支架、封堵器封堵住人体流向下肢的血液。余琳表示，这样一来，出血量虽然会减少，但封堵两条血管的费用很庞大。“此外，长期的下肢不供血，腹腔下脏器、下肢的细胞就可能因长期缺血而坏死，容易形成栓塞、坏死。我们使用一条普通的胶带来扎住子宫动静脉，血运会减少，但依然会保持上下肢血运的正常联系。”减少了出血，手术团队很快将胎盘植入子宫的肌层环形切除，而后修整子宫。子宫保住了，母婴平安。“经过随访，再植的子宫全部收缩正常，恢复良好，产妇也来了例假。”
释疑
A 胎盘植入为何凶险?
人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄，被认为是导致胎盘植入的高危因素。胎盘植入可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。数据显示，胎盘植入严重并发症的发生率为60%，最常见的是毗邻脏器损伤。而由胎盘植入所致的孕产妇死亡占总数的7%。
胎盘植入最为凶险的原因，在于它非常容易引发产后大出血。母体分娩，胎盘终归是娩出体外的。但其“根系”深深植入子宫肌肉层，剥离时势必造成血运非常丰富的子宫损伤、破裂，继而出现大出血。“胎盘植入引发的大出血出血速度，大约是数十毫升每分钟，60公斤体重的成人才有5000毫升血液，出血量超过20%时，人体的循环系统就会出现问题;超过50%时，就会出现休克、昏迷继而死亡”。余琳表示，广医三院去年收治的各种不同类型胎盘植入超过200例。
B 头胎剖宫产更易发生胎盘植入?
到底是什么导致了胎盘植入发生率的飙升?“剖宫产，是目前医学界公认的导致胎盘植入的高危因素之一。”广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金说。据统计，近年来我国剖宫产率急剧上升，我国各级医院的剖宫产率达到了30%～50%。有国外学者在研究中发现，78%的胎盘植入患者既往有剖宫产史。有研究人员在对310例胎盘植入患者进行回顾分析后发现，有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍。
除此以外，前置胎盘，孕产妇年龄大于35岁，孕产次数≥3，有多次人流刮宫史、子宫切开史和宫腔感染等都是导致胎盘植入的高危因素。全面二孩时代，中国的高龄二孩产妇们大多和上述高危因素有关。至少高龄占了一条，头胎剖宫产又占了一条。
C 子宫修补后还能再生育吗?
余琳表示，由第一、第三层拼接起来的子宫，其子宫的功能并没有受到太大的影响。是可以再要孩子、怀孕的，但如果再次怀孕，胎盘植入到了巨大的环形缝合处，发生胎盘植入的危害将更大、更凶险。
目前，越来越多的研究发现，子宫并不仅仅是一个生育器官，它能分泌众多的激素，能调节人体的激素水平，并且是下丘脑、卵巢分泌激素的最主要靶器官，并且对卵巢功能也有正面积极的影响。医生们煞有介事地保住患者的子宫，并不是简单地保留住了一个生育器官、生育能力，对产妇的健康也会有着深远益处。
数据
上世纪80年代，国外报道的胎盘植入发生率为1：4027～1：2510分娩次数，也就是差不多2500到4000次分娩，才会发现一例类似高危的胎盘植入。国内当时的发生几率与国际上比较一致，胎盘植入虽凶险，但毕竟发生几率低，称得上是产科领域的罕见病。
目前，国际国内的胎盘植入发生率都在不断提高。国际上的发生几率提升到了1：533分娩次数，五百例产妇里就有一例胎盘植入。而我国则上升到了约4/1000，每250例分娩就会发生一例的高比例。
知多D
何为植入性胎盘
生命的最初阶段，为了确保小生命和母体之间的联系，胚胎的胚膜和子宫内膜会联合长成一种器官来帮助母子间进行物质交换。胎盘和子宫之间是附着的关系，双方紧密联系，但胎盘不会突破子宫内膜层，侵入到更深层次的子宫肌肉层。但如果母体曾经出现过子宫内膜病变、损伤，原本附着的胎盘，则可能穿透内膜层，进入肌肉层，甚至穿透肌肉层开始入侵比邻子宫的膀胱。这是一种产科领域非常凶险的产科疾病———胎盘植入，或者叫植入性胎盘。
